Образац

Учесник конкурса лично попуњава образац
Ако пријаву попуњавате ручно, молимо да је попуните читко и штампаним словима
МОЛИМО ДА ПОПУНИТЕ ОБАВЕЗНА ПОЉА КОЈА СУ ОЗНАЧЕНА ЗВЕЗДИЦОМ*
УКОЛИКО СЕ НЕ ПОПУНЕ ПОЊА ОЗНАЧЕНА ЗВЕЗДИЦОМ ПРИЈАВА ЋЕ БИТИ ОДБАЧЕНА
ПОПУЊАВА ОРГАН	
Подаци о конкурсу	
Радно место	Шифра пријаве	
Звање/положај	Орган	

ПОПУЊАВА КАНДИДАТ	
Подаци о кандидату*	
Име и презиме* 	
ЈМБГ* 	
Држављанство* 	
Место рођења* 	
Број телефона*	
Имејл адреса*	

Адреса пребивалишта, односно боравишта*	
Улица и број*
	Место* 	
	Поштански број* 	
	Телефон* 	

Образовање*	
Средња школа/гимназија*	
Назив школе
и седиште*	Трајање средњег образовања и смер који сте завршили*	Занимање које сте стекли*
(не попуњавају кандидати који су завршили гимназију)	
Година завршетка средњег образовања*	

				
Високо образовање*	
Означите које сте студије похађали*
⃝Основне студије у трајању од најмање 4 године, по прописима до 10.09.2005.године
⃝Студије у трајању до 3 године, по прописима до 10.09.2005.г
⃝Академске студије           ⃝Струковне студије       ⃝Струковне и академске стидије	
Наведите од најнижег до највишег звања које сте стекли (студије првог степена, студије другог степена, студије трећег степена/докторске студије)	
Назив високошколске 
установе 
(факултета, више школе 
и универзитета) и место*	

Обим студија (у ЕСПБ или годинама)*	
Назив акредитованог студијског програма (са информацијом о смеру или модулу) и звање које сте стекли.
За програме до 2005.го навести податак о звању и смеру*	
Дан, месец 
и година 
завршетка студија*	

				

Стручни и други испити који су наведени у огласу као услов за рад на радном месту за које конкуришете*	
Врста испита (попуњава орган)	Да ли имате положен испит*	Назив институције у којој сте полагали испит, седиште*	Дан, месец и година када је испит положен*	
	Да ⃝   Не⃝ 			
	Да ⃝   Не⃝ 			
	Да ⃝   Не⃝ 			
Рад на рачунару	
Програм	Да ли поседујете сертификат	Година стицања сертификата	
Word	    Да ⃝   Не⃝ 		
Internet	    Да ⃝   Не⃝ 		
Excel	    Да ⃝   Не⃝ 		
Прилажем одговорајући сертификат, потврду или други тражени доказ у оригиналу или  овереној фотокопији	                  Да ⃝   Не⃝ 	
Напомена: ОВУ РУБРИКУ ПОПУЊАВАЈУ САМО КАНДИДАТИ КОЈИ КОНКУРИШУ НА ИЗВРШИЛАЧКА РАДНА МЕСТА
Ако поседујете важећи сертификат/потврду/други доказ који је тражен у конкурсном поступку и желите да на основу њега будете ослобођени провере компетенције „Дигитална писменост“, неопходно је да уз пријавни образац доставите и доказ о познавању рада на рачунару.
Само кандидати чији сертификат/потврда/други доказ потврђује поседовање знања о сваком од наведених појединачних програма може бити ослобођен провере компетенције „Дигитална писменост“. Комисија ће на основу приложеног сертификата/потврде/другог доказа донети одлуку да ли може или не може прихватити приложено уместо тестовне провере.	

Знање страних језика/језика националних мањина који су у огласу о конкурсу наведени као услов за рад *
Ако страни језик или језик националне мањине, нису у огласу о конкурсу наведени као услов за рад на радном месту, не морате да попуњавате овај део	
Језик (попуњава орган)	Да ли поседујете сертификат?	Ниво А1, А2, Б1, Б2, Ц1, Ц2	Година полагања	
	Да ⃝   Не⃝ 			
	Да ⃝   Не⃝ 			
	Да ⃝   Не⃝ 			
Прилажем доказ о стеченом образовању на језику националне 
мањине који је у огласу о конкурсу наведен као услов за рад 
на радном месту у оригиналу или овереној фотокопији	Да ⃝   Не⃝ 	
Језик (попуњава орган)	Да ли сте стекли формално образовање на језику националне мањине који је у огласу о конкурсу наведен као услов за рад на радном месту	Ниво стеченог образовања 	
		Основно	Средње	Високо	
	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	
	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	
	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	Да ⃝   Не⃝ 	
Прилажем доказ о стеченом образовању на језику националне 
мањине који је у огласу о конкурсу наведен као услов за рад 
на радном месту у оригиналу или овереној фотокопији	  Да ⃝   Не⃝ 	
Напомена: Ако поседујете важећи сертификат/потврду/други доказ који је тражен у конкурсном поступку и желите да на основу њена будете ослобођени тестирања компетенције знања страног језика/језика националне мањине, неопходно је уз пријавни образац доставити и тражени доказ. Комисија ће на основу приложеног сертификата/потврде/другог доказа донети одлуку да ли може или не може да прихвати приложено уместо писане/усмене провере.	

Додатне едукације које су од значаја за обављање послова радног места на које се конкурише (обуке, курсеви у релевантним стручним и/или професионалним областима)	
Област, врста обуке, назив обуке	Назив институције, седиште	Година похађања	

Радно искуство у струци*
Напомена: Радно искуство у струци односи се на радно искуство стечено на пословима са стручном спремом/образовањем које се захтева за рад на радном месту у тексту огласа	
Да ли сте радно ангажовани?	  Да ⃝   Не⃝	
Да ли имате радно искуство у струци?	 Да ⃝   Не⃝	
Садашње или последње радно ангажовање у струци	
Период радног ангажовања	Назив послодавца		
Од: 	До: 			
Назив радног места:
	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора)		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали: 	
Претходно радно ангажовање у струци (молимо Вас, наведите почев од најскоријег)
	
Период радног ангажовања	Назив послодавца	Кратак опис посла

Од:	До:			
Назив радног места:
	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора) 		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали: 	
Период радног ангажовања	Назив послодавца		
Од:	До:			
Назив радног места:
	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора) 		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали: 	
Период радног ангажовања	Назив послодавца		
Од:	До:			
Назив радног места:
	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора) 		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали: 	
Период радног ангажовања	Назив послодавца	Кратак опис посла

Од:	До:			
Назив радног места:
	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора) 		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали: 	
Период радног ангажовања	Назив послодавца	Кратак опис посла	
Од:____.____.______	До:___.____._______			
Назив радног места:	Врста радног ангажовања
радни однос(на одређено, на неодређено) или рад ван радног односа (врста уговора) на одређено време		
Врста и стен стручне спреме/врста и степен образовања које се захтевало за послове које сте обављали:	
Напомена: Ако Вам је за упис претходних радних ангажовања у струци потребно више од постојећих рубрика, исту можете додати, електронски копирати у продужетку или на посебном папиру који ће бити саставни део образца пријаве.	

Посебни услови:	
Ако Вам је признат неки степен инвалидности, молиом Вас да наведете да ли су Вам потребни посебни услови за учешће у провери компетенција у оквиру селекције?	
Не ⃝   Да⃝	Наведите који:	

Добровољна изјава о припадности националној мањини	
Ако је у огласу о конкурсу наведено да припадници одређених националних мањина могу имати предност на изборној листи у случају да два или више кандидата имају исти број бодова, молимо Вас да, уколико желите остварење предности по овом основу, наведете да ли припадате некој националној мањини која може имати предност и којој.

Не ⃝   Да⃝, наведите којој националној мањини припадате:__________________________
Напомена: Попуњавањем овог податка сматраће се да сте дали пристанак___________________________________________________________(навести назив органа који спроводи поступак) да може обрађивати овај податак у сврху спровођења конкурса у складу са Законом о запосленима у аутономним покрајинама и јединицама локалне самоуправе. Имате право на опозив пристанка у било које време, а опозив пристанка не утиче на допуштеност обраде података на основу пристанка пре опозива.
Доказ о припадности националној мањини утврђиваће се на основу податка унетог у матичну књигу рођених.

Изјава о постојању предности приликом запошљавања	
Право на приоритет у запопшљавању имају дете палог борца, ратни војни инвалид и борац у складу са прописима о правима бораца, војних инвалида, цивилних инвалида рата и чланова њихових породицља. Ако желите остварење предности по овом основу, наведете да ли припадате некој од наведених категорија лица ради давања предности на изборној листи у случају да два или више кандидата имају једнак број бодова.
 
Не ⃝   Да⃝: __________________________
Напомена: Попуњавањем овог податка сматраће се да сте дали пристанак___________________________________________________________(навести назив органа који спроводи поступак) да може обрађивати овај податак у сврху спровођења конкурса у складу са Законом о запосленима у аутономним покрајинама и јединицама локалне самоуправе. Имате право на опозив пристанка у било које време, а опозив пристанка не утиче на допуштеност обраде података на основу пристанка пре опозива. 
Доказ о припадности одређеној категорији лица која имају предност при приликом запошљавања у складу са посебним прописом утврђиваће се на основу акта/решења/одлуке о стицању тог статуса од стране надлежног органа/институције.

Изјава*	
Да ли сте осуђивани на казну затвора од најмање шест месеци	   Да ⃝   Не⃝	
Да ли Вам је у прошлости престајао радни однос у државном органу, органу, служби или организацији АП или ЈЛС због теже повреде дужности из радног односа?	   Да ⃝   Не⃝	
Ако будем позван, поднећу доказе о испуњавању услова за запослење. Јасно ми је да уколико то не учиним губим статус кандидата на овом конкурсу.	   Да ⃝   Не⃝	
Да ли су сви наведени подаци тачни и потпуни?	   Да ⃝   Не⃝	
Јасно ми је да ћу, уколико накнадно буде откривено да неки од наведених података није тачан и потпун, изгубити статус канидата на овом конкурсу.	   Да ⃝   Не⃝	
Заокружите начин на који желите да се прибављају Ваши подаци из службених евиденција (извод из МКР, уверење о држављанству, уверење о положеном државном стручном испиту или другом стручном испиту, уверење о подацима из казненен евиденције и друге податке из службених евиденција који су наведени као услов з арад на радном месту)

⃝ Сагласан сам да орган може из службених евиденција прибавити и обрађивати моје податке за потребе спровођења конкурса и провере услова запошљавања
⃝ Лично ћу доставити податке из службених евиденција потребне за спровођење конкурса и проверу услова запошљавања и сагласан сам са њиховом обрадом. Јасно ми је да уколико то не учиним губим статус канидата на овом конкурсу.	
	
Заинтересован сам и за друге послове у органу и можете ме позвати на неки други одговорајући конкурс, уколико ми на овом конкурсу не буде понуђен посао            Да ⃝   Не⃝	
Разумем да ћу у оквиру овог конкурса бити праћен помоћу шифре која ми је додељена у оквиру овог обрасца и да због тога треба да је чувам до краја конкурса           Да ⃝   Не⃝	

Изјава*
ПОПУЊАВАЈУ САМО КАНДИДАТУ КОЈИ КОНКУРИШУ НА ИЗВРШИЛАЧКА РАДНА МЕСТА	
Да ли су Вам у последње две године провераване опште функционалне комптенције у конкурсном поступку за рад на извршилачком радном месту у Граду Сремска Митровица (конкурсима његових органа)?	 Да ⃝   Не⃝	
Ако сте у последње две године учествовали у конкурсу да ли желите да Вам се признају бодови које сте остварили у провери општих функционалних компетенција?
Напомена:
ако заокружите ДА, признаће Вам се бодови које сте остварили у претходне две године и нећете бити позвани на проверу општих функционалних компетенција у овом конкурсном поступку уколико сте остварили најмање број бодова који се као минимум захтевају у новом конкурсном поступку
	 Да ⃝   Не⃝	

Изјава*
ПОПУЊАВАЈУ САМО КАНДИДАТУ КОЈИ КОНКУРИШУ НА РАДНА МЕСТА ПОЛОЖАЈА	
Да ли су Вам у претходних годину дана провераване понашајне компетенције у конкурсима органа Града Сремска Митровица?

Уколико на претходно питање одговорили са ДА упишите број бодова који сте остварили на провери понашајних компетенција?	 Да ⃝   Не⃝	
НАПОМЕНА: 
АКо сте у претходних годину дана на провери понашајних компетенција за попуњавање радних места положаја код истог послодавца остварили највише један бод не испуњавате услов за учешће у конкурсним поступцима код послодавца  за попуњавање радних места службеника, до истека рока од годину дана од дана оставривања наведеног резултата.	

	
Датум предаје пријаве
(попуњава орган)	Име и презиме*
(штампаним словима)

Потпис кандидата*

______________________________________